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Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 57 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Nachberechnung nach 21 Monaten

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• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13

  Die Beklagte lehnte die Nachberechnung mit Schreiben vom 12. November 2009 ab, da das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 entschieden habe, dass Nachberechnungen für ohne Vorbehalt endabgerechnete Fälle mehr als zwei Jahre später nicht mehr getätigt werden dürften.

  Aus dem Urteil des BSG vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R - sei nicht der Schluss zu ziehen, dass eine Nachforderung eines Krankenhauses stets zu erfüllen sei, wenn sie innerhalb von zwei Jahren nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung geltend gemacht werde.

  Sie bezieht sich auf die Urteilsbegründung des SG Oldenburg und die Entscheidung des BSG vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R.

  Nach der Rechtsprechung des BSG kann die Krankenkasse auch nach Bezahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 Rdnr. 17 m.w.N.), ebenso ist das Krankenhaus noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt (vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 Rdnr. 16).

  Das Krankenhaus verfügt für die Erteilung einer ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung - anders als die Krankenkasse - umfassend über alle Informationen, die die stationäre Behandlung des Versicherten betreffen und ist regelmäßig in der Lage, professionell abzurechnen und sich ggf. stellende Abrechnungsprobleme zu erkennen oder bei Unsicherheiten über die Anwendung von Abrechnungsbestimmungen explizite Vorbehalte zu erklären (BSG, Urteil vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R Rdnr. 17, 18).

  Die Nachforderung war nach dem Urteil des 1. Senats nach Treu und Glauben ausgeschlossen, weil sie "nicht mehr zeitnah, insbesondere nicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Beklagten, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung erfolgt ist" (BSG, Urteil vom 8. September 2008 - B 1 KR 11/09 R Rdnr. 21).

  Der 1. Senat hat in Fortführung seines Urteils vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R entschieden, dass eine so späte Korrektur gegen Treu und Glauben verstößt und dabei zur Erläuterung hinzugefügt, die Krankenkassen könnten von den Krankenhäusern erwarten, dass sie - im Einklang mit ihren eigenen Interessen - jedenfalls innerhalb eines vollständigen Geschäftsjahres durch die Binnenkontrolle abklären, dass die erteilten Schlussrechnungen vollständig sind.

• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Ausschluss der Nachforderung der restlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13

  Gegen das am 8. Februar 2013 zugestellte Urteil hat der Kläger am 28. Februar 2013 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen erhoben und zur Begründung auf die Rechtsprechung des BSG in den Urteilen vom 13. November 2012 - B 1 KR 6/12 R - und 22. November 2012 - B 3 KR 1/12 R - Bezug genommen.

  Dabei hat der 1. Senat den Begriff der Zeitnähe nicht näher definiert, aber jedenfalls für Behandlungen, die im ersten Halbjahr eines Kalenderjahres abgerechnet worden sind, eine zeitliche Beschränkung bis zum Ende des jeweils laufenden Haushaltsjahres des Krankenhauses - das prinzipiell mit dem Kalenderjahr übereinstimmt (§ 67 SGB IV) - angenommen (vgl. so BSG, Urteil vom 22. November 2012 - B 3 KR 1/12 Rdnr. 14).

  Eine Rechnungskorrektur ist danach innerhalb von maximal 729 Tagen (für eine der Krankenkasse am 1. Januar zugegangene Schlussrechnung) und mindestens 365 Tagen (für eine am 31. Dezember zugegangene Schlussrechnung) zulässig (BSG, Urteil vom 22. November 2012 - B 3 KR 1/12 R Rdnr. 17).

  Der 3. Senat des BSG hat zudem ausgeführt, dass nach Ablauf der 6-Wochen-Frist und außerhalb eines laufenden Prüfverfahrens nach § 275 SGB V ein Krankenhaus eine als unrichtig erkannte vorbehaltlose Schlussrechnung - von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern abgesehen - nach Treu und Glauben nur dann korrigieren kann, wenn die Nachforderung den Betrag von 100, 00 EUR (bzw. 300, 00 EUR für die Zeit ab 25. März 2009) überschreitet und zumindest 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreicht (BSG, Urteil vom 22. November 2012 - B 3 KR 1/12 R Rdnr. 15;… BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20 Rdnr. 16).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R

  Krankenversicherung - Geltendmachung einer weiteren Vergütung des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13

  Gegen das am 8. Februar 2013 zugestellte Urteil hat der Kläger am 28. Februar 2013 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen erhoben und zur Begründung auf die Rechtsprechung des BSG in den Urteilen vom 13. November 2012 - B 1 KR 6/12 R - und 22. November 2012 - B 3 KR 1/12 R - Bezug genommen.

  In einer weiteren Entscheidung des 1. Senats vom 13. November 2012 - B 1 KR 6/12 R - ging es um die Nachforderung einer die Bagatellgrenze überschreitenden restlichen Krankenhausvergütung mehr als vier Jahre nach Erteilung der Schlussrechnung, aber noch vor Eintritt der Verjährung.

 
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13

  Rechtsgrundlage des zulässig mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgten restlichen Vergütungsanspruch (vgl. dazu BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S. 18, BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 Rdnr. 9) ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEG), § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2008 sowie des Nds. Krankenhausvertrages.

  Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser im Sinne des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (…BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S. 3; BSGE 90, 1, 2).

• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 8/09 R

  Anspruch einer Krankenkasse auf Verzugszinsen für verspätet zurückgezahlte …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13

  Er beträgt nach § 13 Abs. 7 des Niedersächsischen Sicherstellungsvertrages 2 % über dem Basiszinssatz ab Fälligkeit (BSG, Urteil vom 8. September 2009 - B 1 KR 8/09 R).
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13

  Der 3. Senat des BSG hat zudem ausgeführt, dass nach Ablauf der 6-Wochen-Frist und außerhalb eines laufenden Prüfverfahrens nach § 275 SGB V ein Krankenhaus eine als unrichtig erkannte vorbehaltlose Schlussrechnung - von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern abgesehen - nach Treu und Glauben nur dann korrigieren kann, wenn die Nachforderung den Betrag von 100, 00 EUR (bzw. 300, 00 EUR für die Zeit ab 25. März 2009) überschreitet und zumindest 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreicht (BSG…, Urteil vom 22. November 2012 - B 3 KR 1/12 R Rdnr. 15; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20 Rdnr. 16).
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13

  Rechtsgrundlage des zulässig mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgten restlichen Vergütungsanspruch (vgl. dazu BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S. 18, BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 Rdnr. 9) ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEG), § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2008 sowie des Nds. Krankenhausvertrages.
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13

  Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser im Sinne des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S. 3; BSGE 90, 1, 2).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13

  Rechtsgrundlage des zulässig mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgten restlichen Vergütungsanspruch (…vgl. dazu BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S. 18, BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 Rdnr. 9) ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEG), § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2008 sowie des Nds. Krankenhausvertrages.
• BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R

  Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13

  Nach der Rechtsprechung des BSG kann die Krankenkasse auch nach Bezahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 Rdnr. 17 m.w.N.), ebenso ist das Krankenhaus noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt (vgl. BSG…, Urteil vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 Rdnr. 16).